一、好醫(yī)保理賠案例

L 先生是深藍保的一位老讀者。2018 年 10 月，他在支付寶上，給父親買了一份人保好醫(yī)保。

不料，4 個月后，父親因病住院。于是， L 先生向好醫(yī)保申請理賠，并順利獲賠。

與大家擔心的 “ 理賠是否偷工減料 ” 不同， L 先生的疑問卻是：怎么賠了這么多？對于超出預期的理賠，他很好奇。

于是，他通過微信和我們取得聯(lián)系：

并且，他附上了詳細的理賠資料，包括費用清單、醫(yī)療*****等。我整理成表格如下：

L 先生說，我總共自付了 1.4 萬出頭，保險公司卻給賠了 13739.33 元，怎么算都對不上數(shù)。

二、好醫(yī)保理賠范圍

結合好醫(yī)保條款，我們看看哪些費用能賠：

“ 合理且必須 ” 是醫(yī)療險理賠的基本要求，但大家無需過分擔心，只要遵循醫(yī)生安排，通常就不會有問題。

在這個例子中，病歷復印費明顯不是必須的，所以醫(yī)療險不會賠。雖然只有幾塊錢，但我也提醒一下。

三、能賠多少？

當確定了理賠項目后，就可以計算理賠金額了。如果你投保時選擇了 “ 有醫(yī)保 ”，計算前還要看醫(yī)保是否已經賠付：

為了更直觀理解，我將 L 先生的醫(yī)療*****貼出：

住院費用

通常來說，只要重點關注*****上的「?個人支付?」金額，醫(yī)療險主要報銷的就是這部分費用。

L 先生個人支付 13158.1 元，它是怎么算出來的？我也給大家科普一下。

我查看了 L 先生的費用清單，并沒有營養(yǎng)類藥物等不合理費用，所以個人支付的 13158.1 元，將被 100% 計入理賠金額。

門診費用

L 先生的門診費用如下：

從*****中可以看到，門診費用未經社保報銷。根據(jù)條款，這部分的 968.71 元，只能賠付 60%，即 581.23 元。

住院和門診理賠金額相加，13158.1 + 581.23 = 13739.33 元，和 L 先生最終的獲賠金額分毫不差！

然而問題來了，好醫(yī)保不是還有 1 萬的免賠額嗎？怎么沒有扣除？

由于保險公司認定，?L 先生符合嚴重冠心病的重疾理賠條件，所以免除了 1 萬的免賠額。

至此，這樁懸案終于水落石出，解開了 L 先生心中的謎團。

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