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北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表 單位名稱（公章）： 社保登記號(hào)： 姓 名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 就診醫(yī)院 妊娠起止日期 年月 日至 年月 日 孕周 胎數(shù) 醫(yī)療類別（門診、住院應(yīng)分別填寫審批表） □門診 年月 日至 年月 日 報(bào)銷單據(jù)數(shù) □住院 年月 日至 年月 日 報(bào)銷單據(jù)數(shù) 住院天數(shù) 總金額（元） 項(xiàng)目類別 金額（元） 拒付金額*（元） 拒付原因* 西藥費(fèi) 中藥費(fèi) 檢查費(fèi) 治療費(fèi)...

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