北京市生育保險醫(yī)療費用手工報銷申報表

單位名稱（公章）： 社保登記號：姓 名性別年齡身份證號碼就診醫(yī)院妊娠起止日期 年月 日至 年月 日孕周胎數(shù)醫(yī)療類別（門診、住院應分別填寫審批表）□門診 年月 日至 年月 日報銷單據(jù)數(shù)□住院 年月 日至 年月 日報銷單據(jù)數(shù)住院天數(shù)總金額（元）項目類別金額（元）拒付金額*（元）拒付原因*西藥費中藥費檢查費治療費化驗費材料費醫(yī)事服務費 張 元其他費用合計備注*產(chǎn)前檢查□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末付□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩費分娩住院□自然分娩 □人工干預分娩 □剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)□剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù) □其他：項計劃生育□人工流產(chǎn)□高危人工流產(chǎn) □中期引產(chǎn) □取環(huán) □放環(huán)目□藥物流產(chǎn)□高危藥物流產(chǎn) □輸精管結(jié)扎 □輸精管藥物粘堵*□輸卵管藥物粘堵 □輸卵管結(jié)扎 □其他：單位經(jīng)辦人員： 電話： 申報的日期： 年月 日表格中*項由醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)辦審核人員填寫，其他欄目由用人單位填寫。 初審人： 復審人： 審批日期： 年月 日