工傷認定申請表范本

申請人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險:

社會保險登記證編號：

申請人與受傷害職工關(guān)系：

申請人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達地址：

填表日期： 年 月 日

勞動和社會保障部　制

職工姓名

性別

出生年月

身份證號碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

郵政編碼

法定代表人

聯(lián)系電話

單位地址

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時　間

申請工傷或視同工傷

事故時間

診斷時間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)：

用人單位應(yīng)當自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動和社會保障局提交工傷認定申請材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動和社會保障局同意，申請時限可以適當延長，但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負擔。

受傷害職工或親屬意見：

本人認為符合《工傷保險條例》第三章第( )條第( )項之規(guī)定，應(yīng)認定為 。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動保障局領(lǐng)取;□郵寄送達;□委托郵寄給單位代收送達)作為本次工傷認定過程中的各項法律文書的送達方式。(注：請在您選擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日