工傷認(rèn)定申請(qǐng)表范本

申請(qǐng)人：

受傷害職工：

是否參加工傷保險(xiǎn):

社會(huì)保險(xiǎn)登記證編號(hào)：

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：

申請(qǐng)人地址：

郵政編碼：

聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

法律文書送達(dá)地址：

填表日期： 年 月 日

勞動(dòng)和社會(huì)保障部　制

職工姓名

性別

出生年月

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

郵政編碼

法定代表人

聯(lián)系電話

單位地址

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時(shí)　間

申請(qǐng)工傷或視同工傷

事故時(shí)間

診斷時(shí)間

傷害部位或疾病名稱

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)：

用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi)，向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料。如遇特殊情況，經(jīng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局同意，申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交的，在此期間發(fā)生符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由用人單位負(fù)擔(dān)。

受傷害職工或親屬意見：

本人認(rèn)為符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第( )條第( )項(xiàng)之規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為 。(工傷或視同工傷)

本人自愿選擇(□委托單位代簽;□到市勞動(dòng)保障局領(lǐng)取;□郵寄送達(dá);□委托郵寄給單位代收送達(dá))作為本次工傷認(rèn)定過程中的各項(xiàng)法律文書的送達(dá)方式。(注：請(qǐng)?jiān)谀x擇的□內(nèi)打√并摁手印。)

簽字：

年　月　日

用人單位意見：

法定代表人簽字：

印章

年　月　日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見：

印章

年　月　日