湖北省醫(yī)療保障信息平臺官網(wǎng)網(wǎng)址是：https://ybj.hubei.gov.cn/

一、平臺功能

1. 醫(yī)保查詢：用戶可以通過平臺查詢自己的醫(yī)保信息，包括個人賬戶余額、繳費記錄、參保情況等。

2. 醫(yī)保報銷：用戶可以通過平臺提交醫(yī)保報銷申請，選擇醫(yī)院、科室、醫(yī)生和藥品等信息，快速獲得報銷結(jié)果。

3. 醫(yī)院預(yù)約：用戶可以通過平臺預(yù)約醫(yī)院掛號、門診和住院等服務(wù)，減少排隊等待時間。

4. 醫(yī)保結(jié)算：用戶可以通過平臺進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，實現(xiàn)在線支付、報銷和退費等操作。

二、平臺優(yōu)勢

1. 省級醫(yī)療保障平臺：湖北省醫(yī)療保障信息平臺是省級醫(yī)療保障平臺，具有權(quán)威性和可靠性。

2. 多方資源整合：該平臺整合了***、醫(yī)院、保險公司和個人等多方資源，為用戶提供全面、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。

3. 便捷高效：用戶可以通過手機(jī)、電腦等多種終端使用該平臺，實現(xiàn)在線查詢、報銷、預(yù)約、結(jié)算等多項便捷服務(wù)。

4. 穩(wěn)定可靠：該平臺采用先進(jìn)的技術(shù)和安全措施，保證用戶信息的安全和穩(wěn)定性。

三、平臺應(yīng)用

湖北省醫(yī)療保障信息平臺已經(jīng)在湖北省范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，取得了顯著的效果。該平臺有效解決了醫(yī)保查詢、報銷、預(yù)約、結(jié)算等方面的難點問題，提高了醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性和效率性，為廣大群眾帶來了實實在在的福利。

未來，湖北省醫(yī)療保障信息平臺將進(jìn)一步完善功能，提高服務(wù)質(zhì)量，為廣大群眾提供更好的醫(yī)療保障服務(wù)。同時，該平臺也將成為其他省份醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)的有益借鑒和參考。

關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的通知

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)療保障局：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）《湖北省人民***辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號）及《湖北省醫(yī)療保障局 湖北省財政廳關(guān)于印發(fā)湖北省落實醫(yī)療保障待遇清單制度實施方案的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2021〕63號）等文件精神，推動建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機(jī)制，切實減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高全省門診特殊疾病、門診慢性病（以下簡稱門診慢特?。┍Ｕ纤?，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。

一、統(tǒng)一保障制度

建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，將長期或終身需在門診治療的常見病、多發(fā)病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍。各地要做好門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌等制度的有效銜接，推動由病種保障向費用保障過渡，提升制度的均衡性和可及性。

（一）適用對象。適用于全省職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的全體參保人員。

（二）基本原則。堅持保障基本，合理確定納入規(guī)范管理的病種范圍和保障水平。堅持統(tǒng)一規(guī)范，做好政策調(diào)整前后待遇順暢銜接，確保平穩(wěn)過渡。堅持協(xié)同聯(lián)動，做好門診慢特病政策與職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、個人賬戶、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品政策的有效銜接，并實行動態(tài)管理。

（三）納入條件。納入基本醫(yī)保門診慢特病規(guī)范管理的病種必須同時符合以下條件：

1.治療周期長；

2.對健康損害大；

3.臨床診斷明確；

4.門診費用負(fù)擔(dān)重，且普通門診統(tǒng)籌難以保障；

5.病情已過急性期，有效治療可在門診進(jìn)行；

6.有明確穩(wěn)定安全的治療方案；

7.治療所需的主要藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。

（四）決策權(quán)限。省醫(yī)療保障行政管理部門在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定門診慢特病病種目錄、復(fù)審期限、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等政策，并實行動態(tài)調(diào)整。各市（州）負(fù)責(zé)制訂實施辦法，并負(fù)責(zé)組織實施工作。各縣（市、區(qū)）按照省、市（州）政策執(zhí)行，不得自行制訂相關(guān)政策。

二、合理確定待遇

（一）基本病種。全省執(zhí)行統(tǒng)一的《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（見附件1，以下簡稱《病種目錄》）《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2，以下簡稱《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》）。門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病。

1.門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊　?/p>

2.門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等疾病。

（二）保障范圍。納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料，嚴(yán)格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。所使用的藥品、診療項目、醫(yī)用材料必須與門診慢特病病種的臨床診療規(guī)范相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。不得以定額劃入個人賬戶的形式支付門診慢特病待遇。門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助保障范圍。

（三）待遇水平。各市州要統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰图膊≡\療需要，科學(xué)合理確定門診慢特病的待遇水平，門診特殊疾病參照住院管理確定待遇支付政策，門診慢性病按病種設(shè)置待遇水平。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。門診慢特病各病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

2.支付比例。門診特殊疾病統(tǒng)籌基金支付比例由各市（州）根據(jù)本地實際，按不低于統(tǒng)籌地區(qū)住院統(tǒng)籌基金支付比例制定具體標(biāo)準(zhǔn)；門診慢性病統(tǒng)籌基金支付比例原則上職工醫(yī)保不低于70%，居民醫(yī)保不低于50%。

3.最高支付限額。門診特殊疾病不單獨設(shè)置年度支付限額，按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門診慢性病按病種設(shè)置年度最高支付限額，全省分三檔，同一檔內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)門診慢性病最高支付限額相對持平。

第1檔：武漢市；

第2檔：黃石市、荊州市、十堰市、襄陽市、宜昌市、荊門市、隨州市、恩施州；

第3檔：鄂州市、孝感市、黃岡市、咸寧市、仙桃市、天門市、潛江市、神農(nóng)架林區(qū)。

門診慢特病年度最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。年度內(nèi)新增門診慢特病病種限額標(biāo)準(zhǔn)按全年執(zhí)行。

對同時患有多個門診慢特病的：（1）多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；（2）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加支付限額，原則上不超過其他一個病種限額標(biāo)準(zhǔn)的50%；（3）多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（2）執(zhí)行。

三、規(guī)范經(jīng)辦管理

制定全省統(tǒng)一的門診慢特病經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，各市（州）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范經(jīng)辦流程，做好資格認(rèn)定、就醫(yī)管理、復(fù)審管理、費用結(jié)算等工作，在把好入口關(guān)的同時為參保人員提供快捷、便利的服務(wù)。

（一）資格認(rèn)定。診斷明確、可以直接認(rèn)定的病種可實行備案管理；不能直接認(rèn)定、需要專家鑒定的，實行準(zhǔn)入管理。各市（州）要建立本統(tǒng)籌地區(qū)門診慢特病鑒定專家?guī)?。?jīng)當(dāng)?shù)匾?guī)定的門診慢特病認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，納入門診慢特病保障范圍。鼓勵積極探索網(wǎng)上申請、鑒定、審核模式。

（二）就醫(yī)管理。門診慢特病就醫(yī)購藥實行定點管理。門診慢特病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店和責(zé)任醫(yī)師在全省范圍內(nèi)互認(rèn)。各地要加強(qiáng)協(xié)議管理，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與確定的門診慢特病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，在協(xié)議中明確門診慢特病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師的義務(wù)與違約責(zé)任。

（三）復(fù)審管理。各市（州）要建立動態(tài)管理機(jī)制。參保人應(yīng)在復(fù)審期限截止前6個月內(nèi)申請復(fù)審，復(fù)審期間仍按原病種繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。未在規(guī)定時間內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇。復(fù)審流程與申請流程一致。復(fù)審結(jié)果確定后，按照復(fù)審結(jié)果執(zhí)行。

（四）費用結(jié)算。參保患者在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參?；颊哌M(jìn)行直接結(jié)算，參?；颊咧恍璋匆?guī)定支付應(yīng)由個人自負(fù)的醫(yī)療費用，其他費用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。鼓勵各地積極探索，對門診慢特病實行按人頭、按病種等多種結(jié)算方式。

（五）異地就醫(yī)。門診慢特病費用異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)政策。省內(nèi)異地直接結(jié)算時執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。跨省異地直接結(jié)算時執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定。

（六）轉(zhuǎn)移接續(xù)。參保人員的參保關(guān)系在省內(nèi)正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時，本通知下發(fā)之后取得的門診慢特病待遇享受資格實行互認(rèn)，已取得享受資格的參保人員不需再次進(jìn)行申請、鑒定、審核即可直接按轉(zhuǎn)入地規(guī)定繼續(xù)享受門診慢特病待遇。本通知下發(fā)之前取得享受資格的，是否需要重新鑒定，由各市（州）自行確定。

四、做好政策銜接

（一）做好門診慢特病和原門診特殊慢性病政策的銜接。對已取得《病種目錄》內(nèi)病種資格的參?；颊?，不需再次申請，直接繼續(xù)享受該病種待遇。超出《病種目錄》的病種終止執(zhí)行，原已享受該病種待遇的參保患者繼續(xù)保留資格，逐步消化退出。門診慢特病異地就醫(yī)對超出《病種目錄》的病種不支持直接結(jié)算，原已享受該病種待遇的參?；颊甙l(fā)生異地就醫(yī)醫(yī)療費用的，憑有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工（零星）報銷。

（二）做好門診慢特病和普通門診統(tǒng)籌及城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障的政策銜接。普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病費用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復(fù)享受待遇。未達(dá)到門診慢特病規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病參保患者的門診用藥，職工醫(yī)保參保人員通過普通門診統(tǒng)籌和個人賬戶給予保障，居民醫(yī)保參保人員納入城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

（三）做好門診慢特病和國家醫(yī)保談判藥品的政策銜接。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關(guān)政策執(zhí)行，其他費用納入門診慢特病管理。

五、加強(qiáng)監(jiān)督管理

各市（州）醫(yī)保部門要強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在門診慢特病資格認(rèn)定、規(guī)范診療、合理使用醫(yī)?；鸬确矫娴呢?zé)任，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)優(yōu)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新服務(wù)模式。

（一）嚴(yán)格評審管理。對鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據(jù)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生管理有關(guān)規(guī)定處理；對鑒定中***的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參?；颊撸础吨腥A人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定處理。

（二）加強(qiáng)費用審核。各市（州）要加強(qiáng)門診慢特病的醫(yī)療費用審核，充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)療費用初審全覆蓋，并不斷提高復(fù)審抽查比例。監(jiān)督各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療規(guī)范和醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，提高醫(yī)療保險基金使用效率。對超范圍診療用藥等不合理費用，在結(jié)算時予以扣減，并按協(xié)議規(guī)定予以處罰。

（三）規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)。門診慢特病定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，合理診療、合理用藥，嚴(yán)禁超劑量、超范圍開具處方等違規(guī)行為。同時，要為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

（四）嚴(yán)查違規(guī)行為。對違反門診慢特病待遇保障管理政策規(guī)定，套取騙取醫(yī)?；鸬?，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市（州）醫(yī)療保障部門要高度重視，把落實好門診慢特病保障制度作為貫徹落實黨的二十大精神，著力解決人民群眾急難愁盼問題的重要舉措，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好門診慢特病政策的調(diào)整，確保平穩(wěn)過渡。各市（州）要統(tǒng)籌考慮既往病種保障水平、醫(yī)保基金可承受能力和臨床診療需要，在認(rèn)真測算的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理確定各病種待遇水平。要主動研究、妥善處理好政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，遇重大事項要及時向省局報告。本通知下發(fā)后，各市（州）要抓緊制定實施辦法，明確具體待遇水平，于2023年6月30日前報省醫(yī)療保障局備案，確保7月1日前啟動實施。

（二）精心組織實施。各地要加大對醫(yī)保部門經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)力度，確保參保群眾按規(guī)定及時享受門診慢特病待遇。不斷優(yōu)化服務(wù)方式，創(chuàng)新服務(wù)舉措，進(jìn)一步提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)精細(xì)化水平。同時，要統(tǒng)籌考慮專家評審等必要的費用支出，足額安排經(jīng)費預(yù)算。

（三）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各市（州）要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，多種渠道、多種方式做好政策解讀工作，及時回應(yīng)參保群眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，營造良好的改革氛圍，推動門診慢特病政策順利實施。

此前相關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

附件：1.湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄

??????2.湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

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???????????????????????????????????????????????????2023年4月10日